本公司根據(jù)投保人申請(qǐng)，同意按下列條件承保。　　　　　　　　　　ｎｏ：
　　
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　　┃保險(xiǎn)單號(hào)碼│　　　　　　　　　　　│　　投保單號(hào)碼　│　　　　　　　　　　┃
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　　┃被保│姓名│　　　│　性別　│出生日期　│　　│身份證號(hào)碼│　　　　　　　┃
　　┃險(xiǎn)人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨
　　┃　　│住所│　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵編│　　　　　　　　　　┃
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　　┃ 投 │姓名│　　　│　性別　│出生日期　│　　│身份證號(hào)碼│　　　　　　　┃
　　┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨
　　┃ 人 │住所│　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵編　│　　│與被保險(xiǎn)│　┃
　　┃　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　│人關(guān)系　│　┃
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　　┃ 受 │ 姓名 │性別│　 身份證號(hào)碼　 │　　　　 住　　所　　　 │ 受益份額 ┃
　　┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨
　　┃ 人 │　　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
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　　┃＊ 如無指定受益人，則以法定繼承人為受益人。　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。　　　　　┃
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　　┃保險(xiǎn)名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保險(xiǎn)金額　　　　　　　　┃
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　　┃保險(xiǎn)項(xiàng)目（給付責(zé)任）　　　　　　　　　　　　　　　保險(xiǎn)金額　　　　　　　　┃
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　　┃保險(xiǎn)期間　　　│　　　　│保險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間│　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃交費(fèi)期　　　　│　　　　　　│交費(fèi)方式　　│　　　　　│份數(shù)　　　　│　　┃
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　　┃保險(xiǎn)費(fèi)　　　　│　　　　　　│加費(fèi)　　　　│　　　　　│保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)　│　　┃
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　　┃生存給付領(lǐng)取年齡　　　│　　　　　　　　　　　│　領(lǐng)取方式　│　　　　　　┃
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　　┃特別約定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　公司提示：保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款、聲明、批注以及與合同有關(guān)的投保單、
　　更改保單申請(qǐng)書、體檢報(bào)告書及其他的約定書共同構(gòu)成。
　　在保險(xiǎn)有效期內(nèi)如發(fā)生保險(xiǎn)事故，請(qǐng)按條款規(guī)定及時(shí)與我公司簽單機(jī)構(gòu)
　　聯(lián)系。簽單機(jī)構(gòu)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　郵政編碼＿＿＿＿＿＿＿電話＿＿＿＿＿＿＿　　　　　
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公司地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　
　　授權(quán)簽字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　公司簽章＿＿＿＿＿＿＿
　　業(yè)務(wù)員＿＿＿＿出單員＿＿＿復(fù)核員＿＿＿＿　　　　　
　　簽單日期＿＿＿＿＿＿＿