本投保單由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫(xiě)并簽字后作為向本公司投保建筑、安裝工程險(xiǎn)的依據(jù)。本投保單為該工程保單的組成部分。
本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前不發(fā)生保險(xiǎn)效力。
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│　　　　　工程關(guān)系方　　　　　│　　名稱和地址　　│　是否被保險(xiǎn)人　│
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│所有人　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│承包人及其承包能力（級(jí)、類）　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│轉(zhuǎn)包人及其承包能力（級(jí)、類）　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│其它關(guān)系方　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│工程名稱和地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　工　　程　　期　　限　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期　　│　　　　　　　　　年　　月　　日　　│
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│建筑、安裝工程期限　　　　　　│自　　年　月　　日至　　年　月　　日│
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│　　保險(xiǎn)項(xiàng)目和保險(xiǎn)金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　保險(xiǎn)項(xiàng)目　　　　　　　│保險(xiǎn)金額│費(fèi)率‰│免賠額│特別約定│
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│　（1）建筑安裝工程（包括永久 　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│
│和臨時(shí)工程及物料　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│
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│?。?）安裝工程項(xiàng)目　　　　　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　│
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│　（3）場(chǎng)地清理費(fèi)　　　　　　 　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│
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│　（4）被保險(xiǎn)人在工地上的其它　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　│
│財(cái)產(chǎn)（列明名稱）　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│
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│?。?）建筑、安裝用機(jī)器、設(shè)備　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　│
│及裝置（另附清單）　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│
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│保險(xiǎn)金額合計(jì)人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　工程詳細(xì)情況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│體積：長(zhǎng)、寬、高、層數(shù)、地下室層數(shù)　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│基礎(chǔ)施工方法，挖掘深度　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│主體工程施工方法　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　工地及附近自然條件情況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　地形特點(diǎn)　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　地質(zhì)及底土條件　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　地下水水位　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　最近的河、湖、海的名稱、距離和以往│　　　　　　　　　　　　　　　│
│最高、一般和最低水位　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　以往最大降雨量紀(jì)錄　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　以往遭受自然災(zāi)害紀(jì)錄　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　請(qǐng)隨同本投保單提供下列文件：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│?。?）工程合同　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　（2）承包金額明細(xì)表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　（3）工程設(shè)計(jì)書(shū)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　（4）工程進(jìn)度表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│?。?）工地地質(zhì)報(bào)告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　（6）工地略圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　（7）承包人的施工承包許可證　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│?。?）轉(zhuǎn)包人的施工承包許可證　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│投保單位簽章：　　　 　　　 │
│　保險(xiǎn)單號(hào)碼：　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　簽發(fā)日期：　　　　　　　　簽單：　　│　　　　　年　　月　　日　　│
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投保人（簽字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
地址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
聯(lián)系人（簽字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日